חלק א' : פרטי המעביד – את החלק הזה המעסיק צריך למלא.
חלק ב' : פרטי העובד/ת – יש לציין כאן את כל הפרטים האישיים הכוללים: שם פרטי ומשפחה, מספר תעודת זהות, תאריך לידה, כתובת, טלפון, מצב משפחתי, מגדר, תושבות, חברות בקופת חולים ועוד. חשוב לשים לב לדיוק בפרטים.
חלק ג' : ילדים עד גיל 19 – הורים לילדים עד גיל 19 צריכים למלא את הפרטים שלהם בטבלה שבטופס ולציין אם הילדים נמצאים בחזקת העובד והאם העובד מקבל קצבת ילדים מביטוח לאומי, סעיף זה מעניק נקודות זיכוי מס.
חלק ד' : פרטים על הכנסות ממעסיק זה – בסעיף זה ממלאים את ההכנסות מהמעסיק וכן את תאריך תחילת העבודה.
- משכורת חודש – מי שעובד לפחות 18 ימים בחודש.
- משכורת ממשרה נוספת – מי שעובד במקום עבודה נוסף למקום העבודה הראשי ומקבל משכורת עבור לפחות חמש שעות ביום.
- משכורת חלקית – מי שעובד עד חמש שעות ביום או מעל חמש שעות ביום, אך פחות משמונה שעות בשבוע.
- שכר עבודה (עובד יומי) – מי שעובד פחות מ-18 ימים בחודש או יותר משמונה שעות בשבוע.
- קצבה – מי שמקבל הכנסה מקרן הפנסיה או מביטוח לאומי לדוגמה.
- מלגה – מי שמקבל שכר, מענק או פרס עבור מחקר או לימודים.
חלק ה' : פרטים על הכנסות אחרות – מי שמקבל הכנסות נוספות מעבר למקום העבודה הנוכחי, צריך למלא ולהודיע על הכנסות שיש לו או אין לו.
- יש לי הכנסות נוספות – על העובד לפרט את ההכנסות הנוספות ככל ויש, במידה ויש משכורת נוספת ניתן לצרף לטופס את אישור תיאום המס.
- אין לי הכנסות נוספות – עובד שלא מקבל הכנסות ממקורות אחרים, יסמן V במקום המתאים.
חלק ו' : פרטים על בן / בת הזוג – במידה וקיים צריך למלא את הפרטים האישיים.
חלק ז' : שינויים במהלך השנה – יש למלא במידה ובוצעו שינויים באותה שנה כגון: החלפת מקום עבודה, מעבר למקום מגורים אחר, לידת ילד, גירושין ועוד.
חלק ח' : בקשת פטור או זיכוי מס – יש לעבור על כל האפשרויות באותו סעיף ולוודא כי אתם מסמנים במשבצת המתאימה ולצרף מסמכים במידה ויש צורך.
חלק ט' : בקשה לתיאום מס – סעיף חשוב למי שעובד ביותר מעבודה אחת, ניתן להגיש דרך סעיף זה את הבקשה לתיאום מס ולצרף את המסמכים הרלוונטיים.
חלק י' : הצהרה – בסעיף האחרון, יש להצהיר על כך שהפרטים נכונים מלאים ונכונים ולחתום.
